Сепсис представляет собой бактериальную инфекцию с первичным (входные ворота) или вторичным (возникающим метастатическим путем) очагом, из которого постоянно или периодически в кровяное русло поступают микроорганизмы и вызывают тяжелые проявления заболевания. Первичный очаг инфекции (носоглотка, дыхательные пути, мочевыводящая система, пищеварительный тракт, раны, инфицированные заболевания кожи) может быть установлен относительно быстро, метастатический, или вторичный, очаг часто выявить довольно трудно или невозможно. Размножение микроорганизмов в кровяном русле не наблюдается.

Этиология и патогенез

К многочисленным возбудителям сепсиса относятся самые разнообразные аэробные и анаэробные микроорганизмы, распространяющиеся гематогенным или лимфогенным путем, а также в результате непосредственного проникновения в кровь. Важное значение в патогенезе заболевания имеет наличие септического очага (тонзиллогенный сепсис, уросепсис, холесепсис, пупочный сепсис, сепсис в результате наличия инородного тела, остеомиелит, артрит, тромбофлебит), возникающая вследствие этого бактериемия, в результате которой появляются очаги метастазирования. Бактериемия не всегда приводит к септицемии. Факторами, способствующими развитию септицемии, являются снижение реактивности организма (у недоношенных и новорожденных), дефицит гуморального иммунитета и снижение общей резистентности организма (например, в послеоперационном периоде).

При тяжелом течении сепсиса, вызванного преимущественно грамотрицательной флорой, освобождение бактериальных токсинов может привести к расстройству микроциркуляции с клинической картиной токсико-септичсского шока, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и развитию последующей коагулопатии потребления.

Сепсис новорожденных, вызванный бактериями, вирусами или грибами, может развиться в пренатальном, перинатальном или постнаталыюм периодах. Наиболее частые причины — инфицирование околоплодных вод при преждевременном вскрытии плодного пузыря, аспирация, вспомогательная вентиляция легких, катетеризация кровеносных сосудов, повреждение кожных покровов во время родов, иммунный дефицит.

В неонатальном периоде среди возбудителен сепсиса преобладает фамотрицательная патогенная флора (кишечная палочка, клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка.

Некоторые виды бактероидов также могут выступать в качестве возбудителей сепсиса, чаше в форме микст-инфекции. Среди неположительных возбудителей сепсиса в периоде новорожденности играют роль золотистый и эпидермальный стафилококк вследствие повышенной предрасположенности новорожденных к стафилококковой инфекции. В последнее время нередко обнаруживается также бета-гемолитический стрептококк группы В, который, в связи с высокой чувствительностью вследствие внутриутробного инфицирования, может обусловливать до 70% летальности. Грибковый сепсис, вызывается резким снижением резистентности организма (преждевременные роды, тяжелое основное заболевание). Похожей симптоматикой проявляется и так же трудно поддается лечению сепсис, вызванный вирусами цитомегалии, краснухи, простого герпеса. Кок-саки, ЕСНО-вирусами и вирусом гепатита В.

Среди возбудителей сепсиса у грудных детей преобладают пневмо-, менинго-, стрепто- и стафилококки. Реже обнаруживаются кишечная палочка, клебсиеллы, сальмонеллы и синегнойная палочка. В последние годы часто наблюдается развитие септических заболеваний в результате инфицирования инородных тел (венозный катетер, искусственный клапан сердца, синтетические заплаты и др.), при которых спектр возбудителей наиболее часто включает стафилококки. реже грамотрицательные палочки и грибы.

Симптомы

У недоношенных и новорожденных детей наблюдается угнетение физиологических рефлексов. Признаки, свидетельствующие о явном или манифестном сепсисе, часто выражены нерезко и могут быть неспецифичными. К наиболее ранним симптомам относятся отказ ребенка от груди, срыгивания, вздутие живота, нарушение эвакуации пищи из желудка, бледно-серый цвет кожи, повышенная возбудимость, мраморность кожных покровов, похолодание конечностей, нередко ребенок кричит или стонет. У некоторых детей отмечаются дыхательные расстройства (апноэ, тахипноэ), гипер- или гипотермия, желтушность кожных покровов и склер, увеличение печени и селезенки. Обращает на себя внимание петехиалыгая сыпь, может быть склонность к кровотечениям. Напряжение родничков свидетельствует о вовлечении в процесс головного мозга.

У грудных детей можно поставить диагноз сепсиса исходя из особенностей клинического течения заболевания. Характерна так называемая септическая температурная кривая (длительная лихорадка с периодическими подъемами температуры тела до максимальных значений), а также озноб вследствие массивного бактериального обсеменения или поступления в кровь большого количества токсинов. Кроме того, отмечается повышенная потливость, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, гипотензия и склонность к коллапсу. Реже наблюдается гепатоспленомегалия. Множественные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках свидетельствуют о менин-гококковом сепсисе. При молниеносном течении сепсиса, вызванном грамотрицателыюй флорой, на первый план выступают симптомы инфекционно-токсического шока, характерны кровоизлияния в кожу и признаки внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови с последующим нарушением функции внутренних органов (легких, сердца, почек).

Дифференциальный диагноз

Многочисленные другие заболевания, протекающие с высокой лихорадкой, особенно вирусные инфекции, ревматизм, сальмонеллез, бруцеллез, листериоз, леитоспироз, милиарный туберкулез, сыпной тиф, малярия и т.д.

Диагностика

Точное установление диагноза возможно после обнаружения возбудителя в культуре крови. Забор материала для исследования производится с 4—6-часовым интервалом в стерильные пробирки, по возможности до начала лечения; в последующем материал транспортируется в микробиологическую лабораторию, где инкубируется при температуре 37°С. При этом всегда должны быть приложены две пробирки для выделения гемокультуры (для анаэробной и аэробной флоры).

При подозрении на интранатальный сепсис (в результате преждевременного разрыва плодного пушрм) необходимо производить забор крови для посева из плацентарных сосудов путем их пункции. При инфицировании околоплодных вод из них удается выделить тех же возбудителей, что и из первых порций мекония, из слуховою прохода или пуповины.

Кроме того, диагностическое значение имеет бактериологическое исследование гноя, ликвора. мокроты, мочи, пунктата или мазка из любых возможных первичных очагов сепсиса или ею метастазов. Выделение возбудителя после его культивирования и определения чувствительности к антибиотикам определяет выбор соответствующею антибиотика и необходимую дозу. Важнейшими параклиническими критериями сепсиса являются: повышение СОЭ, полинуклеарный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в общем анализе крови, лейкопения, прогрессирующая гипохромная анемия, снижение количества альбумина, повышение уровня альфа-2- и бета-глобулинов, альбуминурия, ацидоз и раннее увеличение содержания С-реактивного белка.

В ранней стадии коагулопатии потребления наряду с тромбоцито-пенией имеет место дефицит антитромбнна III. проактиватора плаз-миногена и факторов I. V, VIII, XIII. Кроме того, отмечается удлинение времени свертывания крови, протромбинового времени Квика, тромбопластипового времени, а также наличие фибрин-мономе ров и продуктов деградации фибрина и фибриногена. В последующей стадии отмечается выраженная тромбоцитопения и значительное снижение факторов свертывания крови, что приводит к неспособности крови к свертыванию: в плазме обнаруживаются фибринопептиды А и В.

Лечение

Лечение сепсиса следует начинать с момента подозрения на это заболевание, когда инфекционный агент, вызвавший его, еще не идентифицирован. В качестве стартовой терапии должна использоваться комбинация антибиотиков, эффективных в отношении микроорганизмов наиболее частых возбудителей сепсиса в данный возрастной период, которые усиливают свое бактерицидное действие благодаря аддитивному, а возможно, и синергическому эффекту и могут без большою риска осложнений применяться парентерально в высоких дозах. После получения результатов бактериологического исследования терапия должна быть изменена соответственно данным антибиотикограммы. Важной предпосылкой, определяющей успех лечения, является санация первичного очага сепсиса, например вскрытие гнойника или иное оперативное вмешательство, удаление инфицированного инородного тела и т.п.

Неотложные мероприятия - Антибактериальная терапия

Начальная антибиотикотерапия при сепсисе, возбудитель которого неизвестен, направлена у грудных детей на возможные входные ворота инфекции, метастазы сепсиса, снижающие резистентность организма основные заболевания, а также против возникновения септического шока или почечной недостаточности.

Оптимально применение бета-лактамазустойчивых цефалоспоринов (например, цефотаксим 100 мг/кг/сут внутривенно) в комбинации с каким-либо аминогликозидом (гентамицин 3—5 мг/кг/сут внутривенно). Также удачна комбинация гентамицина или тобрамииина с мезлоциллином или пиперациллином (200 мг/кг/сут внутривенно).

Если нельзя исключить участие стафилококков в этиологии сепсиса, следует применять оксациллин или флуклоксациллии (80—100 мг/кг/сут).

Если сепсис вызван стрепто-, пневмо- или менингококками, терапией выбора является лечение пенициллином в высоких дозах (500 000—1 000 ООО ЕД/кг/сут внутривенно). Химиотерапия должна продолжаться по меньшей мере еще 5 дней после снижения лихорадки, а в целом не менее 3 нед от начала лечения.

При лечении сепсиса у детей периода новорождешюсти. когда возбудитель неизвестен, применяется комбинация цефотаксима (100 мг/кг/сут внутривенно) и пиперациллина (200 мг/кг/сут внутривенно) или мезлоциллина (200 мг/кг/сут внутривенно), или гентамицина (3—5 мг/кг/сут внутривенно); или же комбинация цефотаксима и ампициллина (200 мг/кг/сут внутривенно). В случае резистентности к терапии и необходимости комбинации указанных антибиотиков с гентамицином или хлорамфениколом, следует контролировать концентрацию последних в сыворотке крови.

Если возбудитель известен, лечение назначается в соответствии с чувствительностью его к антибиотикам. В том случае, если все результаты посевов на флору остаются отрицательными, выбранная комбинация антибиотиков используется до тех пор. пока не наступит улучшение клинических показателей и данных лабораторных исследований. Длительность терапии при этиолошчески подтвержденном сепсисе, как правило, составляет 14—21 день, если возбудитель не обнаружен — 7—10 дней.

- Коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
- Лечение шока.
- Устранение ацидоза раствором натрия гидрокарбоната соответственно параметрам КОС.
- Лечение отека мозга.
- Купирование судорожного синдрома диазепамом — 0,5 мг/кг внутривенно медленно или фенобарбиталом — 5—10 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
- Плацентарный гамма-глобулин — 150—300 мг/кг внутривенно в течение 1—2 дней для поддержания иммунной системы при тяжелом молниеносном сепсисе.
- Преднизолон — 30—50 мг/кг внутривенно при септическом шоке (эта экстремально высокая доза оспаривается некоторыми исследователями!).
- Дигитализация при сердечной недостаточности.
- Гепаринотсрапия при угрожающей коагулопатии потребления.

Дальнейшие мероприятия

- У недоношенных и новорожденных детей может применяться заменное переливание крови: в случае необходимости — ранняя интубация, ИВЛ и уход в инкубаторе (кувезе).
- Уход за больным по критериям интенсивной терапии с контролем пульса, дыхания, артериального давления, температуры тела, мочеотделения, состояния сознания; в дальнейшем — текущий контроль важнейших лабораторных параметров (КОС. электролиты, коагулограмма, общий анализ крови и т.д.).
Несмотря на всеобъемлющие терапевтические мероприятия, на сегодня летальность при сепсисе высока: у новорожденных она составляет 40—60%, при госпитальной инфекции — 25—50%. при первичном сепсисе — 10—25%.