Диагноз, лечение - Постхолецистэктомический синдром
Окончательный диагноз
В установлении окончательного диагноза важную, а нередко и решающую роль играет ЭРПХГ.
Используется компьютерная томография с контрастным усилением изображения, которая позволяет не только оценить состояние тканей, окружающих протоки, но и достоверно определить величину их просвета. Однако использование компьютерной томографии в диагностике постхолецистэктомического синдрома изучено недостаточно. Приходится учитывать, что этот относительно дорогой метод в сочетании с применением рентгеноконтрастных веществ для визуализации общего желчного протока пока реализуется очень редко.
При истинном и ложном рецидиве камнеобразования общего желчного протока с помощью ЭРПХГ выявляют камни у 92—95%. Компьютерная томография используется обычно при неудачных попытках выполнения ЭРПХГ, так как ее диагностические возможности несколько уступают возможностям ЭРПХГ. Применяют в основном для уточнения состояния головки поджелудочной железы.
Стенозирующий дуоденальный папиллит. При выполнении ЭРПХГ различная степень сужения терминальной части желчевыводящих путей наблюдается у 70—90% обследованных.
Учитывая первостепенное значение стенозирующего дуоденального папиллита в клинике ПХЭС, оценим суммарные возможности диагностики.
Подтверждением диагноза, как правило, служит выявленная эндоскопическая картина папиллита в сочетании с данными ретроградной панкреатохолангиографии (70—90%) и в сочетании с радионуклидными или биохимическими признаками холестаза (10—30%). Однозначная оценка причин холестаза возможна лишь у больных при отсутствии других причин нарушений желчеоттока (камни общего желчного протока и др.).
Активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве. Окончательный диагноз труден, так как наиболее ценный диагностический метод — лапароскопия выполняется с трудом и сам по себе далеко не безопасен в данном случае. Опасность в первую очередь заключается в возможности повреждения припаянной к листку брюшины петли кишки. Поэтому взгляды на целесообразность проведения этого исследования у больных с подобной патологией различны. В особенно упорных случаях заболевания при невозможности проведения лапароскопии появляются показания к проведению пробной (диагностической) лапаротомии.
Хронический билиарный панкреатит — см. диагностику хронического пакреатита.
Гепатогенные гастродуоденальные язвы — см. диагностику язвенной болезни.
Рубцовое сужение общего желчного протока. ЭРПХГ у 90—95% больных позволяет выявить локализацию, степень и протяженность сужения крупных желчных протоков. При выраженных и протяженных сужениях исследование иногда не дает возможности выявить все характеристики заболевания и необходимо провести чрескожную чреспеченочную холангиографию, которая и уточняет в этих случаях детали проксимальной части сужения.
Синдром длинной культи пузырного протока. У 50% при выполнении радионуклидной сцинтиграфии выявляют накопление препарата ниже зоны общего желчного протока. При ЭРПХГ у 90—95% обследованных обнаруживают удлиненную культю пузырного протока. В дистальной части ее нередко видны дефекты наполнения — камни.
Лечение
Лечение больных с ПХЭС проводится как с помощью консервативных методов, так и хирургическим путем. Поэтому первостепенной задачей является выбор метода лечения.
При камнях общего желчного протока (за исключением мелких холестериновых конкрементов), тяжелых формах стенозирующего дуоденального папиллита, выраженных рубцовых сужениях общего желчного протока имеются показания к оперативному лечению (включая эндоскопическую папиллосфинктеротомию), так как консервативное лечение оказывается явно неэффективным. В остальных случаях лечение больных с ПХЭС проводится с помощью консервативных методов.
Камни общего желчного протока. При невозможности оперативного лечения (из-за тяжелых сопутствующих заболеваний), а также при единичных мелких холестериновых камнях проводят лечение солями желчных кислот по принципам и методам, изложенным выше (см. Лечение калькулезного холецистита). Довольно широко используется эндоскопическая папиллосфинктеротомия для извлечения камней общего желчного протока.
Стенозирующий дуоденальный папиллит. Больные с наиболее тяжелыми формами, протекающими с упорной болью, рвотой, повторной желтухой, похуданием, подлежат оперативному лечению. Чаще проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию.
При более легких формах назначают консервативную терапию, которая включает:
— диету № 5;
— антацидную терапию — алмагель по 15 мл 3 раза в день после еды и на ночь, при особенно упорных болях используют Hr-блокаторы (циметидин по 200 мг 3—4 раза в сутки);
— холинолитическую терапию — атропин, платифиллин, аэрон;
— антибактериальную терапию — ампиокс по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 8—10 дней. В амбулаторных условиях с этой целью обычно используют вибрамицин по 0,1 —0,15 г 1 —2 раза в сутки внутрь, канамицина сульфат внутрь по 0,5 г 4 раза в день, метронидазол внутрь по 0,25 г 3 раза в день в течение 7—10 дней;
— противовоспалительную, рассасывающую терапию; солкосерил по 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 15 дней или 3—4 сеанса аутогемотерапии.
Активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве. Согревающие компрессы на правое подреберье на ночь. Антибактериальная и противовоспалительная терапия — см. Стенозирующий дуоденальный папиллит. Используется магнитотерапия на правое подреберье. При стихании боли назначают курс лечебной физкультуры.
Хронический билиарный панкреатит и гепатогенная гастродуоденальная язва — см. Лечение хронического панкреатита и язвенной болезни.
Курортное лечение больных с ПХЭС. Больным с камнями и стриктурами общего желчного протока, резко выраженными формами стенозирующего дуоденального папиллита, синдромом длинной культи пузырного протока курортное лечение противопоказано. Остальным больным вне обострения этот вид лечения показан. Обычно больных направляют в Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Феодосию и др.