Основные задачи психиатрической этики.

Среди медицинских дисциплин психиатрия является наиболее социальной по своему предмету, методологии исследований и практических действий. Влияние социальных факторов сказывается не только на состоянии психического здоровья населения, а распространяется также представления о сущности и границах психической патологии, о целях и методах психиатрического вмешательства. Именно социальная ориентированность психиатрии во все времена превращала ее в арену острой борьбы различных идеологий, правовых и этических, концепций и возлагала на психиатров высочайшую нравственную ответственность перед обществом.

В ходе исторического развития психиатрия постоянно расширяла сферу своей компетенции - от наиболее ярких, выраженных форм душевных болезней к так называемой пограничной патологии и далее к практически здоровым людям в аспекте риска возникновения у них психических расстройств. Одновременно возник риск расширительного толкования психической патологии, гипердиагностики психических заболеваний, переноса клинических оценок и терминов на множество вариантов индивидуального своеобразия личности и поведения человека. Ситуация осложняется недостаточной разработанностью критериев отграничения нормы от патологии, социально обусловленных деформаций личности и отклонений поведения у здоровых лиц от внешне похожих последствий психических болезней. Между тем внедрение психиатрии в сферу обыденной жизни порождает у общества определенные ожидания, требования конкретных заключений и практических мер. Особенно остро и настоятельно ставятся вопросы перед психиатрами при нарушении гражданами социальных норм: «здоров или болен?», «способен отвечать за свои поступки или нет?», «воспитывать, наказывать или лечить?» и т.п. В условиях изменчивости клинических концепций и диагностических критериев возрастает опасность не только ошибочных суждений, но и намеренных искажений действительности, установления психиатрами ложных диагнозов под давлением социальных обстоятельств или субъективных предубеждений. Поскольку цена таких искажений слишком велика, профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключений о состоянии психического здоровья обследуемых лиц.

Диагноз психического расстройства несет на себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин любой другой медицинской специальности. Это оборачивается для психиатрических пациентов стигматизацией, снижением общественного доверия, ущемлением достоинства, ограничением прав, социальным остракизмом. Полное устранение всех ограничений, которые накладывает общество на душевнобольных, невозможно, поскольку сама душевная болезнь ограничивает жизнедеятельность человека, затрудняет социальную адаптацию, вызывает нарушения поведения, повышая в ряде случаев риск совершения, опасных действий. Однако размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать степени тяжести их расстройств, а не обращаться фатально против каждого, кто получает помощь у психиатра. Отсюда - важная задача психиатрической этики - повышение толерантности (терпимости) общества к лицам с психическими отклонениями, преодоление предвзятости, отчуждения, а также регулирование социальных санкций в отношении психически больных.

Существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных мер - принуждения и даже насилия. Недобровольное оказание помощи заключает в себе напряженное противоречие между, с одной стороны, необходимостью применения медицинских мер к лицам, которые по причине болезни представляют опасность или не осознают грозящего им вреда, и, с другой стороны, их отказом от медицинской помощи. Причем ситуация значительно усложняется в тех случаях, где болезнь проявляется не столь очевидными для всех нарушениями (острый психоз, слабоумие), а умеренно выраженными признаками при формально организованном поведении (как, например, при паранойяльном бреде). Применение принуждения в таких случаях бывает неожиданным для больного и окружающих и производит порой впечатление актов «произвола», «репрессии», а не оказания помощи.

К недобровольным мерам можно условно отнести и постановку психиатрического диагноза, с которым больные бывают не согласны и против чего иногда активно возражают.

Возможность принуждения, прямого или косвенного, создает вокруг психиатрии пугающий ореол, вызывает недоверие общества, но уже не к душевнобольным, а к психиатрам, и порождает у граждан естественное стремление оградить себя от необоснованного вмешательства в свою жизнь. И если отказ от принуждения в психиатрии нереален до тех пор, пока существуют тяжелые психические расстройства, то установление социального контроля за применением насильственных мер вполне достижимо. Таким образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.

Еще одна особенность психиатрии состоит в том, что пациенты, с которыми она имеет дело, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум. На одном его полюсе располагаются те больные, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы. На другом полюсе - те, кто по степени своей личностной автономии развития правового и нравственного сознания не уступают врачу, несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Промежуточная между этими полюсами «зона» представляет собой множество переходных вариантов. Из этого следует неоднозначность модели взаимоотношений между врачом и пациентом. И, исходя из вышесказанного, очередную задачу психиатрической этики можно сформулировать как установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации.