Проблема принуждения

Стержневой «проблемной ситуацией» при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины XX в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой. Как писал в прошлом столетии английский психиатр Т. Модели: «Помешанные общим голосом общества исключаются из среды человечества». В то же время в различных странах периодически возникали протесты против необоснованных госпитализаций кого-то из пациентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное интернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас чрезмерная роль родственников при этом. И с середины XIX в. в Европе постепенно вводятся юридические защитные механизмы, многие из которых в ином социальном и этико-гуманистическом контексте сохраняют значение и в современных условиях: помощь адвокатов, независимая оценка состояния больного врачом, право больных на апелляцию (опротестование решения о госпитализации) и т. д.

Уважение автономии пациента является основополагающим принципом современной медицинской этики. Многие этические правила и нормы вытекают из этого принципа и служат его реализации. Важное место среди них занимает добровольность получения медицинской помощи, предполагающая свободу выбора и свободу действий пациента при общении с врачом-психиатром. На практике это обозначает, что «психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощипосле предоставления необходимой информации». И далее, за исключением специально оговоренных случаев, «никакое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или независимо от воли пациента...»

Итак от психиатра требуется соблюдение и в определенной мере создание условий для свободного выбора пациента, т.е. добровольного оказания ему помощи. Таких условий, как минимум, пять: 1) субъект принятия решения; 2) содержание и форма выражения решения; 3) отсутствие принуждения или обмана; 4) наличие адекватной информации; 5) компетентность пациента в принятии решения.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине XX в. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным», поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье, в котором, по сути дела, вводился современный принцип добровольности оказания психиатрической помощи (так называемая «неофициальная госпитализация», при которой отменялись юридические процедуры перед стационированием основной массы психически больных). Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация - всего лишь «особые случаи» в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила примерно в 75% случаев. В настоящее время, как писал Л. Гостин в 1987 г., в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90% помещения в психиатрические стационары осуществляется на добровольной основе: «Когда медицинская помощь оказывается качественно, когда доброжелательна обстановка в стационаре, разнообразен стол и приятен досуг, пациента, как правило, не требуется ни к чему принуждать».

Рассмотрим в этико-юридическом плане недобровольную госпитализацию - это типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение. Защита и гарантии гражданских прав таких лиц тоже есть «как бы протезирование» - с помощью юридическо-процессуальных механизмов. Во-первых, потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, т. е. в любом случае госпитализации врач обязан сначала (за исключением юридически определенных случаев невменяемости) испросить «согласие больного». Во-вторых, за больным, госпитализированным не добровольно, остается право (когда его психическое состояние изменится) перейти в другой морально-юридический статус - как находящегося на добровольном лечении. И тогда его «несогласие на лечение» может автоматически повлечь за собой выписку из стационара. В-третьих, любой случай недобровольного помещения какого-то больного в психиатрическую больницу может быть только в строгих рамках законности, причем сами эти рамки, которые определяются медико-клиническими и юридическими стандартами, все в большей мере приобретают характер общезначимости как принятые всем международным сообществом.

Для оказания психиатрической помощи против или независимо от воли пациента, т.е. недобровольно, необходимы следующие основания:

• 1) Некомпетентность пациента вследствие тяжелого психического расстройства.
• 2) Обусловленная этим же расстройством высокая вероятность серьезного ущерба для больного и окружающих.

Основания и порядок применения недобровольных мер при различных видах психиатрической помощи подробно регламентированы в законодательном порядке, но на некоторых из них, важных с этической точки зрения остановимся поподробнее.

Во-первых, недобровольными считаются медицинские меры, применяемые не только к пациентам, возражающим против психиатрического вмешательства, но и к тем, кто не способен понять происходящее. Указанные различия отражают различия в механизмах и степени некомпетентности пациентов, что необходимо учитывать при осуществлении недобровольной помощи.

Во-вторых, наличие показаний для недобровольной помощи не только дает врачу право на психиатрическое вмешательство, но и обязывает его к этому. Являясь исключением из общего принципа добровольности, недобровольная помощь не исключается из сферы морали, а имеет серьезные этические основания: защита пациентов от опасности, которой они подвергаются вследствие болезни; обеспечение их прав на получение адекватной медицинской помощи, на восстановление здоровья и благополучия; защита общества от опасных действий психических больных. Психиатр, оказывающий недобровольную помощь, выполняет свой профессиональный долг, как и любой врач в любой медицинской ситуации.

В-третьих, характер и продолжительность недобровольных мер должны соответствовать вызвавшим их причинам и не выходить за пределы необходимостью. Из разрешенных законом недобровольных мер (недобровольное освидетельствование, установление диспансерного наблюдения, недобровольная госпитализация и лечение в психиатрическом стационаре, применение физического стеснения и изоляции) в каждом индивидуальном случае и в каждый данный момент времени следует выбирать только те, которые при наименьшем ограничении, наименьшем насилии достаточны для оказания адекватной помощи больному. Переход от большего принуждения к меньшему и от недобровольной помощи к добровольной даже в трудных клинических ситуациях следует рассматривать как вероятную и желательную перспективу.

Отдельного рассмотрения заслуживают случаи отказа больных от психиатрической помощи, целесообразность которой у врача не вызывает сомнений. В данной ситуации, согласно закону, врач может поступить двояко: либо принять отказ, уважая право пациента на добровольное решение, если оно исходит от компетентного лица, способного понимать последствия своих действий, либо вопреки желанию больного оказывать ему помощь в недобровольном порядке, если на то имеются законные основания. Но прежде чем принять то или иное решение, врачу следует выяснить мотивы отказа. Это даст ему возможность дополнительно оценить уровень компетентности пациента и открыть путь к поиску согласия.

Умение установить контакт, объяснить, предупредить, успокоить, убедить составляет искусство проведения беседы как при получении согласия больного на лечение, так и в процессе преодоления отказа от помощи. Чем лучше владеет психиатр этим искусством, тем меньше вероятность отказа. Важно только, чтобы в числе средств влияния на пациента не было насилия, угроз и обмана. Если же доводы врача не приводят к желаемому результату, то врачу остается «признать свое поражение» и принять добровольный отказ, как того требует закон.

Иная тактика допустима лишь при наличии у больного тяжелых психических расстройств, когда мотивы его отказа от помощи носят патологический характер (бред, анозогнозия и др.) и когда отсутствие медицинской помощи чревато серьезным ущербом для самого больного и окружающих. Тогда применяются недобровольные методы и отказ больного преодолевается принуждением.