В отношениях врача и пациента правовые нормы и нравственные ценности не всегда совпадают

Предтечей современной биоэтики можно считать медицинскую деонтологию. Термин «деонтология» был введен английским философом Иеремией Бентамом в работе «Деонтология, или Наука о морали» (1834). Речь там шла о наборе правил, которым должно подчиняться поведение людей. Эти правила, разработанные, например, для отдельных медицинских направлений, позволяли врачу, общаясь с пациентом, знать, какие действия медицинское сообщество считает правильными, а какие, наоборот, запрещены.

Деонтология определяла отношения не только между врачом и пациентом, но и внутри медицинских коллективов. В деонтологии понятие долга является необходимым и достаточным основанием действий врача. Когда правила поведения точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдай свой долг» не признает оправданий при уклонении от его выполнения, не признает аргументы типа «приятно-неприятно», «полезно-бесполезно».

Однако у такого подхода есть изъяны.

Когда люди, в том числе врачи, неукоснительно следуют абсолютному долгу, они не учитывают личные обстоятельства другого человека, представления другого человека о добре и зле, о желаемом и неприемлемом. Когда люди принимают решения в ситуации ценностного конфликта, апелляции к своим обязательствам, как правило, недостаточно. Врачебный долг предписывает тот или иной тип поведения, но не говорит, почему врач должен поступать именно так, не говорит о более глубоких ценностях, которые лежат в основе тех или иных норм.

Биоэтика пытается разработать в медицине ориентиры, которые помогут предотвратить использование биологических и медицинских технологий во вред — как отдельному человеку, так и человечеству в целом.

Термин «биоэтика» вошел в оборот в самом начале 70-х годов XX века. Американский биохимик Ван Ренсселер Поттер в работе «Биоэтика: мост в будущее» определил ее как дисциплину, соединяющую биологические знания со знаниями о человеческих ценностях. До настоящего времени понятие «биоэтика» обозначает и особый тип знания, и особого типа социальную практику, и отдельную учебную дисциплину, и формирующийся социальный институт нового типа.

Как знание, биоэтика исследует нравственные параметры достижений биологических и медицинских наук, опираясь на междисциплинарный подход. С 70-х по 90-е годы XX века она развивалась описательно: фиксировала коллизии, возникающие между людьми, вынужденными принимать решение в ситуациях, связанных с развитием медико-биологического знания.

Например, если у больного возникала просьба об эвтаназии, или если исследователь занимался вивисекцией, или возникал вопрос об оправданности практики абортов.

С конца ХХ века биоэтика начала переходить от описания к нормативному регулированию. Под влиянием успехов новых технологий потребовалось переосмыслить кардинальные вопросы. Что такое человек? Какой системой ценностей он руководствуется в принятии тех или иных медицинских решений? Где границы допустимых рисков в медицине? Как определить «благо» — исходя из телесной природы человека или его сознания и духовных качеств? Каковы пределы допустимого вмешательства в физическую и психическую целостность человека? Вправе ли человек экспериментировать над животными? Сегодня это уже не абстрактные вопросы. Они определяют реальное поведение людей в тех или иных биомедицинских ситуациях. Конфликт «прав», «принципов», «позиций», «ценностей» — это, по сути, конфликт человеческих судеб, конфликт между различными культурными стратегиями в жизни общества.

Ответы на указанные фундаментальные вопросы очень непросты. Но биоэтика создает знание особого типа, когда врач (исследователь) и пациент (испытуемый) стремятся в диалоге к равноправию и взаимному учету аргументов.

В том, что происходит с человеком, биоэтика выделяет два аспекта. Первый — объективный — это то, что происходит с телесностью человека во время болезни, то, как реалии болезни искажают соматические и психические проявления человеческой жизни. В этом аспекте, безусловно, компетентен профессионал (врач/исследователь). Но более важен второй аспект — биографический. Только сам пациент знает, как бы он хотел, чтобы к нему относились при болезни, в чем смыслы его собственной жизни, задаются ли они светским или религиозным мировоззрением. Только сам пациент знает об экономических и социальных обстоятельствах, сопровождающих его болезнь.

Более того, врач-исследователь и пациент-испытуемый могут занимать различные позиции относительно понимания блага и должного. При этом они обладают различным исходным уровнем специальных знаний и компетенций, у пациента специализированные научные знания могут вообще отсутствовать.

Ценностная позиция конкретного человека не допускает подхода в терминах «правильно/неправильно» или «истина/ложь» со стороны других субъектов. Поэтому любое решение, принятое самим пациентом сознательно и на основании достаточной информированности — это проявление его личной автономии, требующее уважения к себе со стороны других лиц, организаций, общества и государства.

Эта идея очень трудно пробивает к себе дорогу в среде профессиональных медиков.

Многие врачи считают, что их профессию следует охранять от вмешательства непрофессионалов. Однако биоэтика все ощутимей начинает регулировать деятельность людей в ситуациях, которые порождены развитием медицины.

Первый блок биоэтических ситуаций — это проблемы начала жизни: вопросы о статусе эмбриона, об оправданности абортов и экспериментов с фетальными (зародышевыми) тканями, об обоснованности использования новых репродуктивных технологий — искусственного оплодотворения, суррогатного материнства.

Второй блок проблем, которые обсуждаются в биоэтике, — вопросы, связанные с концом жизни: проблемы умирания, критериев смерти, легализации эвтаназии.

Третий блок — это проблемы, связанные с возможностью вмешательства медицины в психическую и физическую целостность человека — при трансплантациях, в экспериментировании, при оказании психиатрической помощи.

Четвертый блок — конфликт между интересами государства, общества, с одной стороны, и интересами индивида — с другой, в вопросах охраны здоровья. Например, родители отказываются от вакцинации своего ребенка, и у них есть на это право, но общество заинтересовано в том, чтобы в той или иной популяции для предотвращения эпидемии была привита определенная доля детей.

Впрочем биоэтика — это не только знание особого рода или учебная дисциплина, это еще и социальный институт. Существуют структуры, организующие сам биоэтический дискурс. Это биоэтические комитеты или комиссии. Они работают на уровне государств, при всех крупных клиниках или биомедицинских исследовательских центрах и объединяют медиков, представителей религиозных конфессий и общественных организаций, юристов, специалистов по биомедицинской этике и просто рядовых граждан. Сейчас ни один ведущий мировой научный журнал не примет статью, основаннную на экспериментах с участием людей или животных, без предварительного заключения биоэтического комитета.



Каковы эти правила? На какие принципы разрешения биоэтических проблем обращает внимание биоэтика? Если мы говорим о человеке, то это принципы правдивости, конфиденциальности, а самое главное — уважения к автономии человеческой личности.

Некоторые полагают, что практически весь комплекс проблем развития современной медицины, порождающей конфликты между новыми возможностями науки и традиционными ценностными основаниями, можно урегулировать правом. Однако в области биомедицины право часто опаздывает по сравнению с темпами развития практик, нуждающихся в регулировании. Например, на сентябрь 2015 года в России законодательно не отрегулированы вопросы детского донорства (закон о донорстве, в том числе и детском, находится в стадии принятия), и это несмотря на то, что возможности трансплантологии чрезвычайно велики.

Биоэтика стремится к тому, чтобы законы обрели этическое оправдание, и были выявлены сферы, где законодательное регулирование еще не сложилось, либо принципиально невозможно. Так, если законом будут детально описаны права личности в биомедицине, то это не предотвратит возможных конфликтов между правами и свободами разных людей. Например, между правом пациента получить помощь опытного врача и нежеланием этого врача производить оттачивание своих навыков на лабораторных животных. Между правом потребителя получить безопасное косметическое средство и установкой производителя на отказ от использования животных для тестирования новых средств.

Правовые нормы и нравственные ценности не всегда совпадают, а иногда даже находятся в противоречии. В истории XX века есть множество примеров того, как легальные практики были совершенно антигуманными — например, практика эвтаназии в нацистской Германии.

Биоэтика только начинает занимать место в общественном сознании как особого рода знание и практика. И в будущем ее роль будет только нарастать.

Елена Брызгалина. forbes.ru